ผศ.พญ.ชลทิพย์ วิรัตกพันธ์
ศูนย์วินิจฉัยเต้านม ภาควิชารังสีวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
การตรวจคัดกรองโรคหรือ Screening เป็นการตรวจโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจหาโรคตั้งแต่ระยะก่อนมีอาการหรืออาการแสดง เช่น ในกรณีของมะเร็งเต้านมคือ การตรวจพบตั้งแต่เป็นมะเร็งระยะก่อนลุกลามซึ่งอาจเห็นเป็นหินปูนชนิดร้าย หรือพบก้อนขนาดเล็กๆ ตั้งแต่ยังคลำไม่ได้ พูดง่ายๆ คือผู้ที่จะมาตรวจคัดกรองคือคนที่ไม่มีอาการผิดปกติใด โดยมุ่งหวังว่าการตรวจพบมะเร็งตั้งแต่ระยะที่ไม่แสดงอาการจะสามารถรักษาหายขาด โดยใช้การรักษาไม่มาก ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ในปัจจุบันมะเร็งบางประเภทเท่านั้นที่สามารถตรวจคัดกรองได้ อาทิ มะเร็งปากมดลูก- ตรวจ pap smear, มะเร็งลำไส้ใหญ่- ตรวจหาเลือดซ่อนเร้นในอุจจาระ, สวนแป้งเพื่อตรวจลำไส้ใหญ่, มะเร็งต่อมลูกหมาก- ตรวจ PSA ในเลือด, คลำต่อมลูกหมากทางทวารหนัก, มะเร็งปอด- ตรวจเอกซเรย์ปอด เป็นต้น
สำหรับมะเร็งเต้านมมีวิธีตรวจคัดกรองที่ทำร่วมกัน 3 วิธีคือ
1. แมมโมแกรม
เป็นวิธีตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมที่ได้รับการยอมรับว่าดีที่สุด สามารถลดอัตราการตายจากมะเร็งเต้านมได้ 24 % เป็นการตรวจเอกซเรย์เต้านมโดยใช้เครื่องมือเฉพาะ มีการกดเต้านมและถ่ายภาพเต้านมข้างละ 2 ท่า จากนั้นรังสีแพทย์จะทำการแปลผล ผู้รับบริการบางรายจะถูกเรียกมาถ่ายภาพเอกซเรย์เพิ่ม เช่น ทำการกดเต้านมเพิ่มเฉพาะจุด หรือทำอัลตราซาวด์เพิ่มเพื่อช่วยในการวินิจฉัยหรือยืนยันว่าสิ่งที่พบผิดปกติในแมมโมแกรมเป็นของจริงหรือไม่จริง
สมาคม/องค์กรแพทย์ทั่วโลกโดยส่วนใหญ่ แนะนำให้สตรีอายุ 40 ปีขึ้นไปตรวจแมมโมแกรมทุก 1-2 ปี ส่วนสตรีที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมเช่น มีประวัติมะเร็งเต้านมและ/หรือมะเร็งรังไข่ในครอบครัว โดยเฉพาะในญาติสายตรงได้แก่ คุณแม่ พี่สาวหรือน้องสาว และยิ่งเสี่ยงมากขึ้นถ้าญาติเหล่านี้เป็นก่อนอายุ 50 ปี หรือมีญาติเป็นกันหลายคน, เคยได้รับการฉายแสงบริเวณหน้าอก โดยเฉพาะอย่างยิ่งตั้งแต่อายุน้อย, เคยได้รับการเจาะชิ้นเนื้อหรือผ่าตัดเต้านมแล้วเป็น Lobular carcinoma in situ หรือ Atypical ductal hyperplasia, มีประวัติมะเร็งเต้านมในเต้านมอีกข้าง ผู้ที่มีประวัติเหล่านี้มีความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมมากกว่าสตรีทั่วไป
นอกจากนี้ผู้ที่ได้รับฮอร์โมนเสริมทดแทนในวัยทองควรได้รับการตรวจแมมโมแกรมทุกปี เพราะชนิดของมะเร็งเต้านมส่วนใหญ่มีการตอบสนองต่อฮอร์โมนเพศหญิง การได้รับฮอร์โมนเสริมอาจทำให้มะเร็งที่ซ่อนอยู่โตเร็วขึ้น ดังนั้นจึงควรตรวจแมมโมแกรมทุกปี
บางท่านอาจเคยตรวจแมมโมแกรมแล้วรังสีแพทย์ตรวจอัลตร้าซาวด์ให้เพิ่มเติม ในขณะที่บางท่านอาจไม่ต้องตรวจอัลตร้าซาวด์ แพทย์ให้กลับบ้านได้เลย ทำไมถึงเป็นเช่นนั้น เต้านมปกติมีส่วนประกอบหลักๆ 2 ส่วน คือส่วนที่เป็นเนื้อเต้านม ซึ่งรวมต่อมผลิตน้ำนม, ท่อน้ำนมและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เมื่อทำแมมโมแกรมส่วนนี้จะเป็นสีขาว ส่วนที่ 2 คือส่วนที่เป็นไขมัน ซึ่งจะเห็นเป็นสีดำในแมมโมแกรม ถ้าส่วนที่เป็นเนื้อเต้านมมากจะเรียกว่าเต้านมมีความหนาแน่น (หรือ density) มาก
การแปลผลแมมโมแกรมจะแบ่งระดับความหนาแน่นเป็น 4 ระดับ ปัจจัยที่มีผลต่อความหนาแน่นของเนื้อเต้านม อาทิ อายุ (อายุน้อย-ความหนาแน่นของเต้านมมาก), ฮอร์โมน (ถ้าได้ฮอร์โมนเสริมหรือฮอร์โมนทดแทน-ความหนาแน่นของเต้านมมาก), เชื้อชาติ (คนเอเชีย-ความหนาแน่นของเต้านมมากกว่าคนอเมริกัน หรือ ยุโรป), กรรมพันธุ์ (ถ้าแม่มีความหนาแน่นของเต้านมมาก ลูกสาวก็มีโอกาสเหมือนกัน) เป็นต้น ความหนาแน่นของเต้านมนี้มีความสำคัญต่อความสามารถของแมมโมแกรมในการตรวจพบความผิดปกติ เพราะถ้ามีความหนาแน่นของเต้านมมากมีโอกาสบดบังสิ่งผิดปกติได้ง่าย ในกรณีนี้อัลตร้าซาวด์จะเป็นเครื่องมือตรวจที่ช่วยได้มาก
นอกจากนี้อัลตร้าซาวด์ยังช่วยหาคำตอบว่าสิ่งผิดปกติหรือสิ่งที่สงสัยในแมมโมแกรมเป็นความผิดปกติจริงหรือไม่ แล้วความผิดปกตินั้นคืออะไร เช่น เป็นก้อนหรือถุงน้ำ (Cyst) เพราะแมมโมแกรมจะแยกสองภาวะนี้ไม่ได้ อย่างไรก็ตาม อัลตร้าซาวด์ไม่สามารถแทนที่แมมโมแกรมในการเป็นเครื่องมือตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม เนื่องจากมีข้อจำกัดในการตรวจพบหินปูน ซึ่งมะเร็งเต้านมก่อนระยะลุกลาม (Ductal carcinoma in situ หรือมะเร็งระยะ 0) ส่วนใหญ่มีหินปูนซึ่งเป็นสิ่งผิดปกติเพียงสิ่งเดียว ซึ่งจะตรวจพบได้โดยแมมโมแกรม
ถึงแม้แมมโมแกรมจะมีประโยชน์ แต่ผู้ที่ทำการตรวจคัดกรองด้วยแมมโมแกรม จำเป็นต้องตระหนักถึงสิ่งที่มีโอกาสเกิดขึ้นดังต่อไปนี้
- ผลลบลวง (False-negative) หมายความว่า มีสิ่งผิดปกติแต่แมมโมแกรมตรวจไม่พบความผิดปกติ ส่งผลให้การวินิจฉัยมะเร็งเต้านมล่าช้าออกไป ผลลบลวงพบได้ 4-34 % หรือโดยเฉลี่ยประมาณ 20% แต่ถ้ามีการตรวจอัลตร้าซาวด์ร่วมด้วยมีรายงานว่าผลลบลวงเหลือเพียง 2-3%
- ผลบวกลวง (False-positive) หมายถึง จริงๆ แล้วไม่มีอะไรผิดปกติ แต่แมมโมแกรมบอกว่าผิดปกติ พบได้ 3-6 % ผลบวกลวงทำให้ต้องมาติดตามผลระยะสั้น เช่น ตรวจแมมโมแกรมและ / หรือ อัลตราซาวด์ทุก 6 เดือน หรือต้องเจาะตรวจ / ผ่าตัดตรวจชิ้นเนื้อโดยไม่จำเป็น สิ่งสำคัญประการหนึ่งที่ช่วยลดผลบวกลวงได้ คือการแปลผลแมมโมแกรมปัจจุบันเทียบกับแมมโมแกรมเก่าที่เคยทำมาแล้ว ดังนั้น จึงอยากเน้นว่า ในกรณีที่เปลี่ยนสถานที่ตรวจแมมโมแกรม ให้นำแมมโมแกรมที่เคยทำจากที่เดิม มาให้รังสีแพทย์ที่ใหม่เปรียบเทียบกับของเดิมด้วย
- ผลของรังสีจากการถ่ายภาพแมมโมแกรม (Radiation exposure) ปริมาณรังสีเฉลี่ยที่เต้านมได้รับจากการตรวจคัดกรองแมมโมแกรมน้อยมาก น้อยกว่าปริมาณรังสีที่ได้จากการถ่ายเอกซเรย์ปอดเสียอีก พบว่าประโยชน์ที่ได้จากการตรวจคัดกรองแมมโมแกรมสูงกว่ามาก เมื่อเทียบกับอันตรายที่อาจเกิดจากการได้รับรังสี และยังไม่มีรายงานการเกิดมะเร็งเนื่องจากรังสีที่ได้รับจากการทำแมมโมแกรม
สำหรับการรายงานผลแมมโมแกรมจะใช้แนวทางการแปลผลที่เรียกว่า BI-RADS (Breast Imaging Reporting and data system) ซึ่งเสนอโดยสมาคมรังสีแพทย์อเมริกัน จะแบ่งเป็น
| Category 0 |
- ยังรายงานผลแน่นอนไม่ได้ ต้องการเปรียบเทียบกับแมมโมแกรมครั้งก่อน หรือต้องการการตรวจอย่างอื่นเพิ่มเติม เช่น อัลตร้าซาวด์, |
| Category 1 |
- ไม่พบความผิดปกติใด, |
| Category 2 |
- มีสิ่งตรวจพบแต่ไม่ใช่มะเร็ง เช่น หินปูนชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง สำหรับ Category 1 และ 2 แนะนำให้มาตรวจแมมโมแกรมในอีก 1 ปีถัดไป, |
| Category 3 |
- สิ่งที่ตรวจพบน่าจะไม่ใช่มะเร็ง (โอกาสเป็นมะเร็งไม่เกิน 2%) กรณีนี้ แนะนำให้มาตรวจแมมโมแกรมในอีก 6 เดือน เพื่อติดตามผล, |
| Category 4 |
- สิ่งที่ตรวจพบไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ จำเป็นต้องเจาะชิ้นเนื้อหรือผ่าตัดเพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ซึ่งปัจจุบัน Category 4 ยังแยกเป็น 4A, 4B และ 4C ตามความสงสัยมาก-น้อยว่าจะเป็นมะเร็ง, |
| Category 5 |
ความผิดปกติที่พบสงสัยอย่างยิ่งว่าเป็นมะเร็งเต้านม (โอกาสเป็นมะเร็งเต้านมมากกว่าหรือเท่ากับ 95%) กรณีนี้ต้องทำการเจาะชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัยอย่างเร่งด่วน, |
| Category 6 |
- ได้รับการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาแล้วว่าเป็นมะเร็งเต้านมอยู่ระหว่างการรักษาเช่น ให้เคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด แพทย์ส่งตรวจแมมโมแกรมเพื่อประเมินการตอบสนองต่อยาเคมี หรือวางแผนผ่าตัด เป็นต้น |
บางท่านเมื่อมาตรวจแมมโมแกรมอาจเคยเห็นผลลักษณะเช่นนี้จะได้เข้าใจ เพราะที่โรงพยาบาลรามาธิบดีเคยมีผู้มาตรวจอ่านผลแมมโมแกรมของตนเองเห็นรังสีแพทย์ระบุว่าเป็น BI-RADS 2 คิดว่าตนเป็นมะเร็งเต้านมระยะที่ 2 ทำเอาตกอกตกใจใหญ่โต
มีผู้ถามผู้เขียนเสมอๆ ว่าใกล้มีประจำเดือนหรือมีประจำเดือนอยู่มาตรวจแมมโมแกรมได้หรือไม่ จำเป็นต้องเลื่อนการตรวจหรือเปล่า จะมีผลต่อการแปลผลของรังสีแพทย์ไหม
ตามหลักแล้วช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการตรวจแมมโมแกรมคือ 7-14 วัน หลังหมดประจำเดือน เพราะเต้านมไม่คัดตึง เวลาใช้แผ่นกดขณะตรวจแมมโมแกรมก็ไม่เจ็บ บางรายที่มีก้อนเนื้องอกธรรมดาหรือถุงน้ำ (ซีสต์) อาจมีขนาดใหญ่ขึ้นได้เล็กน้อย หรืออาจมีถุงน้ำเพิ่มขึ้นเมื่อใกล้มีประจำเดือน แต่ในทางปฏิบัติคิวนัดตรวจอาจไม่ตรงกับช่วงที่เหมาะสมดังกล่าว ไม่ต้องกังวลเพราะไม่มีผลกระทบต่อการแปลผลของรังสีแพทย์มากนัก โดยทั่วไปจึงแนะนำว่าสามารถมาตรวจได้ทุกช่วงของรอบเดือน
การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมนอกจากใช้เครื่องมือทางเอกซเรย์คือ แมมโมแกรมตรวจแล้วยังมีการตรวจอีก 2 ประเภทกล่าวคือ
2. การตรวจเต้านมโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมด้านการตรวจเต้านม หรือที่ภาษาอังกฤษเรียกว่า Clinical breast examination ย่อว่า CBE อายุที่เริ่มทำการตรวจและระยะห่างในการตรวจแต่ละประเทศอาจมีรายละเอียดปลีกย่อยแตกต่างกัน ตัวอย่างเช่น สมาคมโรคมะเร็งสหรัฐอเมริกาแนะนำให้สตรีอายุ 20-39 ปี พบแพทย์เพื่อตรวจเต้านมอย่างน้อยทุก 3 ปี ส่วนสตรีอายุ 40 ปีและ 40 ปีขึ้นไปให้ตรวจทุก 1 ปี สำหรับประเทศไทยเนื่องจากเราไม่พบโรคมะเร็งเต้านมสูงเท่าอเมริกา อีกทั้งแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์มีจำกัด จึงแนะนำให้เริ่มตรวจเต้านมโดยแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์หรือ CBE เมื่ออายุ 40 ปี และตรวจทุก 1 ปี
อย่างไรก็ตาม CBE มีข้อจำกัด เพราะว่าก้อนเมื่อคลำได้แสดงว่าต้องมีขนาดพอสมควร อีกทั้งหินปูนชนิดที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งไม่สามารถคลำพบจากการตรวจเต้านม ปัจจุบันนี้ยังไม่มีงานวิจัยใดสรุปได้ว่า CBE สามารถลดอัตราการตายจากมะเร็งเต้านม แต่กระนั้น CBE เมื่อใช้ร่วมกับแมมโมแกรมจะช่วยเพิ่มความไวและความถูกต้องในการวินิจฉัยมะเร็งเต้านมมากกว่าการใช้แมมโมแกรมเพียงอย่างเดียว ดังนั้น CBE ยังคงเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม
3. การตรวจเต้านมด้วยตนเองหรือ Breast self-examination (BSE) ก่อนอื่นต้องเน้นว่าการตรวจเต้านมด้วยตนเองหรือต่อจากนี้จะขอเรียกย่อๆ ว่า BSE จะเกิดประโยชน์ ต้องทราบถึงวิธีการตรวจที่ถูกต้อง จากประสบการณ์ผู้เขียนพบว่า ถึงแม้มีสตรีจำนวนมากมายที่เอาใจใส่ดูแลสุขภาพเต้านมของตนเอง โดยมาตรวจแมมโมแกรมทุกปี แต่ส่วนใหญ่ยังไม่ทราบถึงวิธีการตรวจเต้านมที่ถูกต้อง บางท่านเอานิ้วจิ้มๆ เหมือนดีดเปียโน ซึ่งโอกาสตรวจพบความผิดปกติจะยาก จึงขอให้ข้อมูลการตรวจเต้านมไว้ในบทความนี้ด้วย
BSE มีข้อจำกัดคล้าย CBE คือกว่าจะตรวจพบก้อนหรือความผิดปกติที่เต้านม โรคก็ต้องดำเนินไประยะหนึ่งแล้ว หมายถึง โอกาสที่จะตรวจพบมะเร็งระยะ 0 แทบไม่มี หรือการพบมะเร็งระยะ 1 ก็ยังยาก สมาคมการแพทย์บางสาขาของอเมริกาและแคนาดาจึงไม่รวม BSE ในแนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านม คือจะทำหรือไม่ทำก็ได้ แต่สำหรับประเทศไทยการตรวจ BSE ยังมีประโยชน์ เนื่องจากเครื่องแมมโมแกรมมีไม่มาก รังสีแพทย์และเจ้าหน้าที่รังสีเทคนิคก็มีจำกัด
ที่สำคัญคือการตรวจแมมโมแกรมไม่ฟรีเหมือนอเมริกาหรือประเทศในยุโรปที่รวมอยู่ในประกันสุขภาพ ในแนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมสำหรับสตรีไทยโดยสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ยังแนะนำให้สตรีไทยอายุ 20 ปีขึ้นไปตรวจเต้านมด้วยตนเองทุก 1 เดือน
สิ่งที่มองข้ามไม่ได้คือ การรณรงค์ให้มี BSE จะเพิ่มอัตราการตรวจแมมโมแกรมหรือ
อัลตร้าซาวด์ เพราะอาจคลำได้เนื้อเต้านมแต่คิดว่าเป็นก้อน พูดง่ายๆ คือ เกิดวิตกจริตว่า เอ๊ะ!! ที่เป็นตะปุ่มตะป่ำอย่างนี้เป็นก้อนหรือเปล่า อย่างที่กล่าวข้างต้น ผู้ที่มีเนื้อเต้านมหนาแน่น นอกจากส่งผลต่อการแปลผลแมมโมแกรม บางครั้งอาจทำให้เข้าใจผิดได้ว่าเป็นก้อนผิดปกติ กลุ่มนี้มักมีประวัติคลำก้อนได้หรือคลำก้อนได้ชัดขึ้นตอนใกล้มีประจำเดือน พอประจำเดือนหมดก้อนก็หายไป อย่างไรก็ตาม BSE มีประโยชน์ในแง่ที่กระตุ้นให้ผู้หญิงเอาใจใส่สุขภาพเต้านมของตนเอง ไม่มีใครคุ้นเคยกับเต้านมของเราเท่ากับตัวเราเอง การตรวจพบความผิดปกติจะช่วยให้มาพบแพทย์ได้เร็วขึ้น
สรุป
แนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมสำหรับสตรีไทย ประกอบด้วย
- การทำแมมโมแกรม โดยแนะนำให้เริ่มทำตั้งแต่อายุ 40 ปี โดยทำทุก 1 ปี
- การตรวจเต้านมโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการอบรมด้านการตรวจเต้านม แนะนำให้เริ่มเมื่ออายุ 40 ปี โดยตรวจทุก 1 ปี
- การตรวจเต้านมด้วยตนเอง แนะนำให้เริ่มตรวจตั้งแต่อายุ 20 ปีเป็นต้นไป
โดยตรวจทุก 1 เดือน
แนวทางการตรวจคัดกรองดังที่กล่าวนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจพบความผิดปกติตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ถ้าเป็นมะเร็งก็หวังว่าจะพบก่อนระยะลุกลาม ซึ่งมีโอกาสหายขาด 100 %
หมายเหตุ : เนื้อหาในบทความนี้ ( ยกเว้นรูปภาพประกอบ ) ได้ตีพิมพ์ในวารสาร HealthToday ปีที่ 7 ฉบับที่ 77 เดือนสิงหาคม 2550
: 